Личная страничка нейрохирурга
0

Тромболизис

Применение тромболитической терапии в нейрохирургической практике

(по матералам обзора литературы составленным сотрудниками НИИ СМП им. Склифосовского г. Москва)

Показания:

  • Лизис субарахноидальдых сгустков после разрыва церебральных аневризм для профилактики вазоспазма и гидроцефалии
  • Лечение интраоперационных тромбоэмболических осложнений при выполнении эндоваскулярных вмешательств
  • Лечение острых тромбозов церебральных артерий и синусов мозга (в сочетании с хирургическим лечением)
  • Лечение внутри мозговых и внутрижелудочковых гипертонических и травматических гематом у взрослых и детей

Противопоказания:

  • Внутренние кровотечения
  • Инсульт в предшествующие 6 месяцев
  • Геморрагические диатезы
  • Острые травмы спинного мозга, грудной клетки или брюшной полости
  • Желудочно-кишечные, гинекологические или урологические кровотечения в предшествующие 3 месяца
  • Тяжелый перикардит
  • Выраженная диабетическая ретинопатия
  • Цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода
  • Артериальная гипертензия свыше 180/110 мм рт.ст.

В настоящее время четыре активатора плазминогена разрешены для клинического использования или находятся в стадии клинических испытаний - это стрептокиназа, урокиназа или двухцепочечный урокиназный тип активатора плазминогена, проурокиназа или рекомбинантный одноцепочечный урокиназный тип активатора плазминогена, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (ретеплаза)

Введение tРА осуществлялось однократно через люмбальный дренаж в дозе 1 - 2 мг сразу после операции

субарахноидального применения урокиназы в сочетании с аскорбиновой кислотой после операции клипирования аневризмы. 217 пациентам (III группа по шкале Фишера) проводилась длительная интрацистернальная инфузия урокиназы в течение 2 - 18 дней (в среднем 9.9 дней) в дозе 120 IU/мл урокиназы и 4 мг/мл аскорбиновой кислоты со скоростью 30 мл/час. Впервые ирригация урокиназы в субарахноидальное пространство была использована Yoshida M. для предотвращения вазоспазма. Интратекальное применение аскорбиновой кислоты, угнетающей способность оксигемоглобина вызывать вазоконстрикцию, впервые выполнено Omoto T. в 1978 году. Использование такой тромболитической композиции продемонстрировало возможность снижения частоты вазоспазма до 3.7% и геморрагических осложнений до 1.9%.

Brinker T. и соавт. исследовали влияние интратекального фибринолиза на развитие гидроцефалии, применяя tРА в дозе 3 мг однократно через 24 часа после экспериментального кровоизлияния. По сравнению с нелеченными животными, у кошек, получавших tРА, сопротивление резорбции ликвора значительно уменьшилось, размер желудочковой системы практически нормализовался. Таким образом, возможность фибринолитиков ускорять очищение субарахноидального пространства от крови, восстанавливая циркуляцию ликвора, облегчает течение вазоспазма и гидроцефалии. Hansen A. и соавт. обнаружил высокий уровень РАI-1 в ликворе (94пг/мл) у части больных с острой гидроцефалией, которым проводилась тромболитическая терапия tРА. Известно, что повышение уровня РАI-1 ведет к угнетению фибринолиза в ликворе, увеличивая протяженность спаечного процесса в базальных цистернах. Обнаружение высокого уровня РАI-1 в ликворе является важным прогностическим фактором развития хронической гидроцефалии после кровоизлияния, требующим для предотвращения ее введения более высоких доз тромболитиков

Внутрижелудочковые гематомы осложняют аневризматические субарахноидальные кровоизлияния у трети больных, а при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях прорыв крови в желудочки мозга встречается в 70 - 85% наблюдений. Частота летальных случаев при консервативном лечении была 78%, при использовании наружного вентрикулярного дренажа - 58%, при сочетании наружного вентрикулярного дренажа и фибринолитической терапии - 6%. Инвалидизация при консервативной терапии наблюдалась в 90% наблюдений, при наружном вентрикулярном дренаже - в 89%, при сочетании с фибринолитической терапией - в 34%. Приведенные данные свидетельствуют, что удаление внутрижелудочковых сгустков с помощью тромболитической терапии значительно улучшает результаты лечения. Не нашли подтверждения опасения развития геморрагических осложнений после тромболитической терапии: лишь у одного из 49 больных, получавших tРА (2%) повысился объем гематомы по данным КТ через 16 часов после инфузии.

Оправдано использование тромболитиков для малотравматичного удаления внутримозговых гематом. Стереотаксическое удаление внутримозговых гематом с использованием последующего введения проурокиназы становится альтернативой открытой операции, причем риск повторных кровоизлияний минимальный, а хороший клинический эффект в раннем послеоперационном периоде и быстрый регресс неврологической симптоматики демонстрируется рядом авторов. Имеются сообщения об успешном однократном применении 5 мг tРА для лечения травматических интравентрикулярных гематом, осложнившихся окклюзионной гидроцефалией

Для лечения тромбоэмболических осложнений все чаще применяется селективное внутриартериальное применение тромболитиков . Успешным оказалось введение 500000 единиц урокиназы с помощью длительной внутриартериальной инфузии, которая дополняется механической фрагментацией сгустков или ангиопластикой, если фармакологическая реканализация сразу не эффективна. Проурокиназа в дозе 6 - 9 мг также успешно применяется для внутриартериального тромболизиса. Болюсное внутривенное применение гепарина до использования тромболитиков в дозе 70 IU/кг хорошо зарекомендовало себя, доза гепарина должна быть тестирована по количеству АПТВ до 1.5 - 2 раз по сравнению с контролем, а посттромболитическое использование гепарина предотвращает реокклюзию артерий. Однако, необходимо соблюдать осторожность при совместном введении высоких доз гепарина и tPA для снижения риска геморрагических осложнений, поскольку обнаружено прямое стимулирующее действие tРА-активности гепарином, вызывающим конформационные изменения в tРА и переводящем его в более доступную к взаимодействию с плазминогеном форму

Возникающие после ангиопластики тромбозы церебральных артерий подлежат лечению тромболитиками. Локальный фибринолиз показан для постоперационных тромбозов внутренней сонной артерии с флоттирующими сгустками, распространяющимися до основания черепа. Противопоказаниями являются тромбозы с вовлечением лентикулостриальных артерий у больных с выраженными расстройствами сознания. Внутриартериальное применение тромболитиков в таких случаях показано в очень ранней стадии (1.5 - 2 часа). Komiyama H. предлагает сразу после диагностики осложнений вводить 5.2 мг tРА в 10 мл физиологического раствора и 5000 IU гепарина в течение 10 минут через диагностический катетер, подведенный к месту эмболии. Авторы рекомендуют в качестве дооперационной подготовки при выполнении ангиопластики профилактическое введение tРА.

в 1996 году получено разрешение внутривенного применения tРА при острых ишемических инсультах в пределах 3 часов от начала заболевания.  Alberts M. J. наблюдавший 100 больных с ишемическим инсультом, которые получали tРА в пределах 3 часов после начала заболевания, считает тромболитики новой стратегией терапии инсультов. Внутричерепные кровоизлияния, осложнившие тромболизис, автор наблюдал у 9% больных (из них 3% смертельных). Del Zoppo G. J. наблюдал успешную реканализацию церебральных артерий после внутриартериального применения урокиназы и альтеплазы в 21 - 72% случаев. Wardlaw  отметил 46.8% хороших исходов среди 3435 больных с острым ишемическим инсультом, получавших tРА в пределах 3 часов от начала заболевания. Внутричерепные кровоизлияния отмечены в 6.2% наблюдений, 1.8% больных умерли и 29% были инвалидизированы. Qureshi A. I. сообщил о 8 больных подвергнутых внутриартериальному суперселективному тромболизису tРА (в дозе 40 мг) через 1 - 8 часов от начала заболевания. Отчетливое улучшение отмечено у половины больных, внутричерепная геморрагия наблюдалась у двух пациентов.

больные с тромбозами верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного синусов в сроки от 1 до 40 дней от начала заболевания, леченных с помощью длительного интрадурального введения tРА в дозе 1 - 2 мг в час. Средняя дозировка tРА была 46 мг (23 - 123 мг) в течение 29 часов, из 12 пациентов у 9 был полностью восстановлена проходимость синуса, геморрагические осложнения отмечены у 3 больных (одному из них произведена эвакуация гематомы). Horowits M. сообщает о 13 больных успешно леченных интрадуральной инфузией урокиназы. Несмотря на присутствие до инфузии инфаркта мозга у 5 больных, четыре из которых были геморрагическими, длительное введение тромболитиков было произведено, и в 10 из 12 наблюдений увенчалось хорошим клиническим результатом.

Даже простой перечень нейрохирургических заболеваний, при которых тромболитическая терапия может быть использована, заставляет говорить сегодня о нереализованных возможностях. Безусловно необходимым является применение фибринолитиков для немедленного устранения тромбоэмболических осложнений внутрисосудистых вмешательств, встречающихся в 5.4% - 21%. Возможность селективного внутриартериального введения тромболитиков через операционный катетер позволяет использовать средние дозы - 500 тыс. - 1000 тыс. IU урокиназы, 6 - 9 мг проурокиназы и 5 - 20 мг tРА в сочетании с болюсным применением 5000 - 7000 IU гепарина. Уменьшение частоты ишемических инсультов, осложняющих минимально инвазивные хирургические операции при развитии тромбоэмболических осложнений, благодаря использованию тромболитиков достигает 50 - 90%.

Стоит обратить внимание на то, что для интратекального лизиза субарахноидальных внутримозговых и внутрижелудочковых сгустков используются значительно меньшие дозировки - 0.33 - 1.5 мг tPA и до 60 тыс. IU урокиназы. Это объясняется значительно большей продолжительностью полужизни тромболитиков в ликворе, чем в крови (tPA существует в кровотоке 5 - 8 минут, а в ликворе до 3 часов). Отсутствие системных геморрагических осложнений, небольшой процент внутричерепных геморрагий (0.9 - 2%) при очевидном клиническом эффекте, свидетельстуют о перспективности этого направления. Острые тромбозы синусов твердой мозговой оболочки ведут к 49% летальности. При использовании длительной интрадуральной инфузии значительных доз tPA - от 8 до 120 мг - достигается восстановление проходимости синусов в 75 - 80% наблюдений при частоте геморрагических осложнений до 20%.

Контакты
Санкт-Петербург, ул. Авангардная 4. СПб ГУЗ Городская больница № 15 травматологическое отделение

Станция метро «Проспект Ветеранов»
Проезд троллейбус, автобус, маршрутное такси №№ 20, 691, 130, 195, 165

Телефон: (812) 736-03-51
моб.: +7-905-209-32-76

E-mail: epifanovi@mail.ru